2da parte: Propuesta multidisciplinar para el abordaje del TDAH

1. Somos muchos los que consideramos imprescindible un abordaje multidisciplinar del TDAH.

• El TDAH necesita un completo equipo, en el que nadie crea o considere estar por encima de los demás.
• El TDAH necesita del consenso de todas las partes, porque la finalidad es orientar, formar, sostener a la familia del paciente para rescatar a este, en la etapa infanto-juvenil, de las consecuencias que el trastorno puede generar en etapa adulta.

¿Cuál es mi propuesta?

Partiendo de la detección del problema, el abordaje multidisciplinar va activando las estrategias terapéuticas necesarias en cada momento.

1. Evaluación clínica: tras la detección del problema se deberá remitir al sujeto al neuropsicólogo para que se realice Evaluación neuropsicológica. Durante la misma se deberá recabar información con Entrevista y Cuestionarios a padres y profesores, y realizar una evaluación pormenorizada de todos los procesos cognitivos. En función de esta evaluación se podrá realizar Diagnóstico diferencial.
2. Una vez evaluado y diagnosticado el problema, hay que intervenir sobre las dificultades que, generalmente, se observan en el trastorno:
   • Función ejecutiva, sobre todo, en velocidad de procesamiento, memoria de trabajo y atención sostenida, que suelen ser las áreas más deficitarias.
   • Intervención en otros procesos mentales que también pueden ser deficitarios, proceso lecto-escritor y/o viso-perceptivo.
   • Intervenir sobre la conducta del niño: persistencia en el error, dificultades en la inhibición de la conducta, en la anticipación de los conflictos, vulnerabilidad emocional, intolerancia a la frustración, y habilidades de relación.
   • Intervención académica: imprescindible la activación por parte de los orientadores del colegio de los protocolos necesarios para estos niños. Es su deber realizar las oportunas adaptaciones curriculares, hablar y sensibilizar a los profesores con los problemas del niño, darles instrucciones.
   • Intervención familiar (12) Es imprescindible en este abordaje integral del problema intervenir sobre la familia: ¿qué tipo de familia hay detrás del «trastorno»? ¿Es un estilo educativo sobreprotector, arbitrario, impositivo, incoherente, inconsistente…? Se sabe que los estilos educativos pueden ser un factor de riesgo para el sostenimiento de algunos síntomas relacionados con el problema.
3. Una vez realizado este tratamiento, si la conducta no mejora, si la repercusión de la misma en la vida del sujeto es negativa, entonces se podría considerar el uso de fármaco que, en ningún caso, debería disociarse del tratamiento familiar, escolar, social y cognitivo. En este caso la intervención del médico especialista es imprescindible y si él lo considera necesario y con el fin de tener más datos sobre el pronóstico del caso, se podría , si existen antecedentes en la familiares, realizar Evaluación genética,.( (NeurofarmagenTDAH).

¿Por qué considero que estos deberán ser los pasos a dar? ¿Por qué dejar el fármaco para el final, como último recurso?

1. La Agencia nacional de medicamentos y productos sanitarios (13) difunde una serie de consideraciones sobre el tema que me parecen relevantes:
   • El tratamiento con metilfenidato no está indicado para todos los niños con TDAH y la decisión de medicar deberá basarse en una evaluación completa de la gravedad y cronicidad de los síntomas en relación con la edad de los niños.
     La pregunta es ¿son evaluaciones completas las que se están realizando de forma generalizada hasta el momento? Yo diría que no. No se realizan en centros especializados.
   • El tratamiento con metilfenidato no debe ser y no es necesario que sea indefinido. Generalmente se suspende durante o después de la pubertad. Se recomienda que metilfenidato se suspenda al menos una vez al año para evaluar el estado del niño (preferiblemente durante las vacaciones).
     Generalmente, se suspende el tratamiento al finalizar exámenes y se vuelve a proporcionar al comenzar el año escolar, pero no se revalúa ni se hace seguimiento.
   • Se debe controlar la trayectoria de los pacientes con terapia a largo plazo (más de 12 meses): estado cardiovascular, crecimiento, apetito, aparición (o empeoramiento) de trastornos psiquiátricos preexistentes. Hay que controlar tics motores y vocales, comportamiento agresivo u hostil, agitación, ansiedad, depresión, psicosis, manía, delirios, irritabilidad, falta de espontaneidad, pérdida y exceso de perseverancia. El uso repetido de estimulantes puede causar sentimientos de hostilidad y paranoia. Los estimulantes pueden aumentar la presión arterial, la frecuencia cardiaca, la temperatura corporal y disminuir el sueño y el apetito, lo que podría llevar a la malnutrición y sus consecuencias. En dosis altas, pueden producir complicaciones cardiovasculares graves, incluyendo la apoplejía o ataque cerebrovascular.
   • Es necesario saber que la seguridad y eficacia de la utilización de metilfenidato a largo plazo no se han evaluado de forma sistemática en estudios controlados. Es también importante tener en cuenta que medicamentos como el Concerta se metabolizan a través del hígado, generando un determinado impacto sobre este órgano.
     Es más, si se suspende su uso después de haberlos usado regularmente, pueden surgir síntomas del síndrome de abstinencia tales como fatiga, depresión y patrones de sueño interrumpido.
     Esta última consideración no deja espacio a la duda y la pregunta es: ¿Cómo es posible que existiendo la posibilidad de que ocurran estas circunstancias, se medique a personas sin haber activado otras opciones y, sobre todo, sin haber sido correctamente evaluados los casos?
2. Frecuentemente, cuando se elige el fármaco como primera opción, el tratamiento no va acompañado de terapia neuropsicológica. El paciente crece (14) haciendo ingesta de un medicamento que «no cura», sin aprender a gestionar su conducta. Esto le lleva en múltiples ocasiones, según algunas estadísticas en más del 50% de los casos, a presentar un panorama desalentador en la etapa adulta. Es decir, el fármaco impide, en parte, que se tomen medidas eficaces sobre aspectos cognitivos y emocionales.
3. Las investigaciones sobre adultos con TDA-H indican que en una muestra de pacientes con abuso de sustancias, había un 27% que cumplían con criterios diagnósticos de TDA-H (15).
   Por otro lado, estudios contrastados indican comorbilidad entre los trastornos de depresión y ansiedad y TDAH en la edad adulta (16).
   Se recomienda en los estudios que se realicen evaluaciones más exhaustivas que detecten lo antes posible dichas comorbilidades con el fin de que el paciente aprenda el manejo de estrategias de control del estrés. También existe comorbilidad entre problemas en el control de la ira y TDAH. Los pacientes que llegan a la adultez sin saber manejar su ira pueden verse inmersos en problemas laborales, sociales, personales, incurrir en delitos, etc. Problemas que podrían haberse tratado en terapia desde la infancia, pero que, en muchos casos, solo tuvieron un abordaje farmacológico.

A la vista de estos datos, lo óptimo sería que ninguno de estos niños-adolescentes entraran en la etapa adulta sin haber recibido ayuda terapéutica. El perfil del adulto con TDAH va asociado a:

• Malestar psicológico.
• Fracaso escolar. Dificultades para el aprendizaje. Pérdida de oportunidades en los estudios. Cambio de carrera frecuente, no terminan los estudios
• Pérdida de oportunidades en el trabajo. Dificultades para sostener los empleos
• Situaciones de riesgo debidas a impulsividad: peleas
• Abuso de sustancias
• Ansiedad
• Problemas en la interacción con iguales y adultos
• Desavenencias de pareja

El TDAH es un trastorno crónico que puede llegar a ser muy discapacitante, pero de buena trayectoria cuando se toman medidas desde un abordaje multidisciplinar porque todos los problemas que después se observan en la etapa adulta se pueden trabajar de forma preventiva en centros especializados con personal específicamente entrenado para ello.

VER ANTECEDENTE: 1ra PARTE: ¿NIÑOS MEDICADOS ADULTOS CON PROBLEMAS?

Bibliografía

(12)Collet, B.R., Gimpel, G.A., Greenson, J.N. & Gunderson, T.L. (2001).Assessment of discipline styles among parents of preschool through school-age children. Journal of Psychopathology and Behavioural Assessment, 23 (3), 163-170.

(13) Agencia española de medicamentos y productos sanitarios

(14)Trastorno por déficit de atención/hiperactividad en adultos J.R. Valdizán, A.C. Izaguerri-Gracia

(15) TDAH en pacientes con adicción a sustancias: análisis de la prevalencia y de los problemas relacionados con el consumo en una muestra atendida en servicio Et LinaresAV Moreno, EV Ruiz, FF Calderón… – Trastornos adictivos, 2012 – Elsevier

(16)Trastorno por déficit de atención con hiperactividad: comorbilidad con trastornos depresivos y de ansiedad José Antonio López-Villalobos, Isabel Serrano Pintado, Juan Delgado Sánchez-Mateos.